目次
- HMOとは
- HMOの仕組み
- PPO対HMO
- ポイントオブサービスとHMO
健康維持組織とは何ですか？
健康保険を確保する必要がある個人は、独自の機能を備えたさまざまな健康保険プロバイダーを見つけることができます。 健康保険市場で人気のある保険プロバイダーの1つのタイプは、医師のネットワークを介して保険を提供する保険構造である健康維持組織（HMO）です。
健康維持組織（HMO）は、月額または年会費で健康保険を提供します。 HMOは、HMOと契約している医師およびその他の医療提供者のネットワークを通じて提供される医療にメンバーの範囲を制限します。 これらの契約は、医療提供者が患者に指示されるという利点があるため、保険料を従来の健康保険よりも低くすることを可能にしますが、HMOのメンバーに追加の制限を追加します。
HMO保険プランを選択するかどうかを決定する際には、保険料の費用、自己負担額、専門医療に必要な要件、および自分でプライマリケアを提供することが重要かどうかを考慮する必要があります。 。
重要なポイント
- 健康維持組織（HMO）は、月額または年会費で健康保険を提供するネットワークまたは組織です。HMOは、医師およびその他の医療提供者が提供する医療に適用範囲を制限する医療保険提供者のグループで構成されます。これらの契約は、医療提供者が患者を対象とするという利点があるため、保険料を低くすることを可能にしますが、HMOメンバーに追加の制限を追加します。プライマリケア医師（PCP）として知られる割り当てられたプロバイダー。優先プロバイダー組織（PPO）とポイントオブサービスプラン（POS）は、HMOに代わる2種類のヘルスケアプランです。
HMOの仕組み
HMOは、加入者に基本的および補足的な健康サービスを提供する組織化された公共または民間のエンティティです。 この組織は、プライマリケア医、臨床施設、専門家と契約を結ぶことにより、医療提供者のネットワークを保護しています。 HMOと契約を結ぶ医療機関には、HMOの加入者にさまざまなサービスを提供するために合意した料金が支払われます。 合意された支払いにより、HMOは他の種類の健康保険プランよりも低い保険料を提供できると同時に、ネットワークからの質の高いケアを維持できます。
HMOサブスクライバーのルール
HMO加入者は、組織のプロバイダーネットワーク内の医療サービスにアクセスするために月額または年額のプレミアムを支払いますが、HMOネットワーク内の医師からのケアとサービスを受けることに限定されています。 ただし、救急医療や透析を含む一部のネットワーク外サービスは、HMOの対象となります。
さらに、HMOに加入している被保険者は、補償の対象となるために、計画のネットワークエリアで生活または勤務する必要があります。 加入者がHMOネットワーク地域外にいる間に緊急のケアを受ける場合、HMOが費用を負担する場合があります。 ただし、非緊急のネットワーク外ケアを受けるHMOサブスクライバーは、自己負担で料金を支払う必要があります。
低額の保険料に加えて、通常、HMOの控除対象額は低いか、ありません。 代わりに、組織は、臨床訪問、検査、または処方ごとに、自己負担金（共同支払い）として知られる金額を請求します。 HMOの共払いは通常、サービスごとに5ドル、10ドル、20ドルなどの低額であるため、自己負担費用を最小限に抑え、家族や雇用主にとってHMOプランを手頃な価格にできます。
プライマリケア医の役割
被保険者は、HMO計画の下で地元の医療提供者のネットワークからプライマリケア医（PCP）を選択する必要があります。 プライマリケア医は通常、すべての健康関連の問題に対する個人の最初の連絡先です。 つまり、被保険者は、最初にPCPからの紹介を受け取らない限り、専門家を見ることができません。
ただし、マンモグラムのスクリーニングなどの特定の専門サービスでは、紹介は必要ありません。 通常、PCPが被保険者を紹介する専門家はHMOの補償範囲内にあるため、彼らのサービスは自己負担後にHMOプランでカバーされます。 プライマリケア医がネットワークを離れると、加入者は通知を受け、HMO計画内から別のPCPを選択する必要があります。
優先プロバイダー組織（PPO）対HMO
優先プロバイダー組織（PPO）は、医療専門家と施設が加入したクライアントに割引料金でサービスを提供する医療計画です。 PPOの医療およびヘルスケアプロバイダーは、優先プロバイダーと呼ばれます。
PPO参加者は、ネットワーク内のプロバイダーのサービスを自由に使用できます。 ネットワーク外のケアは利用可能ですが、被保険者にはさらに費用がかかります。 PPOとは対照的に、HMO計画では、参加者は割り当てられたプロバイダーからヘルスケアサービスを受ける必要があります。 PPOプランには通常、免責事項があります。 HMOは通常そうではありません。
どちらのプログラムも専門サービスを提供しています。 ただし、指定されたプライマリケア医は、HMO計画の下で専門家への紹介を提供する必要があります。 PPOプランは最も古く、柔軟性と比較的低い自己負担コストにより、最も人気のある管理されたヘルスケアプランです。 ただし、計画によってプロバイダーネットワークのサイズが縮小され、コストを管理するためのその他の措置が講じられたため、状況は変化しています。
ポイントオブサービス（POS）とHMO
ポイントオブサービス（POS）プランはHMOに似ており、保険契約者がネットワーク内のプライマリケア医師を選択し、そのプランで専門家のサービスをカバーしたい場合はその医師から紹介を受ける必要があります。 ポイントオブサービスプランは、ネットワーク外のサービスを引き続き提供するという点でPPOのようなものですが、保険契約者は、ネットワーク内プロバイダーを使用する場合よりもそれらのサービスに多くの費用を支払う必要があります。
ただし、POSプランは、保険契約者が紹介を確保していない場合よりもプライマリケア医から紹介を受け取った場合、ネットワーク外サービスに対してより多くを支払うことになります。 POSプランの保険料は、HMOが提供する低額保険料とPPOの高額保険料の中間です。
POSプランでは、保険契約者が自己負担する必要がありますが、ネットワーク内の自己負担額は多くの場合、1回の予約につき10ドルから25ドルです。 POSプランには、ネットワーク内サービスの控除項目もありません。これは、PPOよりも大きな利点です。
また、POSプランは全国をカバーするため、頻繁に旅行する患者に役立ちます。 短所は、POSプランではネットワーク外の控除額が高くなる傾向があるため、ネットワーク外のサービスを使用する患者は、プランの控除額に達するまで、自己負担で全額を支払うことになります。 ただし、POSプランのネットワーク外サービスを使用したことがない患者は、HMOの方が保険料が低いため、おそらくHMOの方が良いでしょう。
