総限度額は、保険期間中に保険会社が補償対象の損失に対して支払う最大額です。 年間の総限度額は、保険会社が特定の1年間に支払う総額です。
集約制限の内訳
たとえば、年間合計限度額が2, 000万ドルで、保険契約期間内に合計2, 500万ドルの請求がある場合、保険会社は限度額2, 000万ドルまでしか支払いません。
制限の種類
保険会社は、保険契約期間中に個々の請求および請求の集計に制限を設定します。 一部の保険には、請求制限と集計制限の両方が含まれる場合があります。
たとえば、請求限度ごとに25, 000ドルの公的責任ポリシーを考えてみましょう。これには合計で100, 000ドルの限度もあります。 被保険者が50, 000ドルで単一の請求を行った場合、保険会社は請求額の上限である25, 000ドルのみを支払います。 合計金額は現在75, 000ドルです（100, 000ドルの制限から25, 000ドルの支払済み請求額を差し引いたもの）。 同じ期間の後続の50, 000ドルの請求により、さらに25, 000ドルの支払いが発生し、合計限度額が50, 000ドルに削減されます。 合計限度に達した後、保険会社は保険期間中に追加の請求を行いません。 ほとんどの保険期間は1年間です。
ヘルスケアの集計制限
多くの医療計画には、総計の制限があります。 上記の例のように、これらのプランには、多くの場合、請求ごとの支払いに上限があり、年間の請求支払いの制限があります。 例として、家族の歯科計画では、家族全体が主張する充填、洗浄、または歯冠ごとに一定額を支払います。 このポリシーはまた、家族が支払う請求額の年間合計限度を保持します。 家族が年間限度を超えた場合、次の保険契約期間が始まるまで、追加請求に対する支払いは受けられません。
集約制限に対する保護
総計の制限を超える壊滅的な主張は、追加の保護が実施されていない限り、財政的負担を引き起こす可能性があります。 追加費用として、多くの保険会社は、基本プランの総限度を超える補償範囲を提供する補足プランを提供しています。 特定の制限がある場合や制限がない場合もあります。
自己資金による従業員の健康管理計画を立てる雇用主は、損害賠償請求から保護するためにストップロス保険を使用します。 自己資金計画では、雇用主は従業員から提示された請求を限度額まで支払います。 従業員が総限度を超える請求を行った場合、雇用主は、ストップロスポリシーがない場合、自己負担金を支払う責任があります。 ストップロスポリシーに基づき、ストップロス保険会社は、ストップロス損金控除可能額または集計限度額を超える金額を雇用者に払い戻します。
