Affordable Care Actの一環として、2016年の医療保険加入のOpen Enrollmentが開始された2015年11月1日に、Health Insurance Marketplace（または「Exchange」）がビジネスのために再びオープンしました。 Marketplaceは、個人や家族が保険を比較して購入しやすくするために設計された、健康保険のオンラインワンストップショッピングエクスペリエンスです。 13州には独自の市場があります。 連邦政府のHealthCare.gov交換の残りのパートナーまたはそれによって運営されています。
州の計画にすばやくアクセスするには、ここをクリックして州の名前を入力してください。 これらの各マーケットプレイスは、参加している健康保険会社からのさまざまなプランを提供しています。
健康保険の検索に加えて、マーケットプレイスを使用して、自己負担費用を削減できる費用分担削減や、より低い高度なプレミアム税額控除など、費用を節約する連邦補助金の対象かどうかを確認できます。あなたの毎月の保険料。
これらの補助金は、マーケットプレイスでのみ利用可能であり、購入可能な範囲の種類に大きな違いをもたらす可能性があります。 2016年11月1日から1月31日までのオープン登録中に、アカウントを設定し、州のマーケットプレイスでオンラインアプリケーションに記入して、利用可能な健康保険オプションを確認し、補助金の対象かどうかを確認できます。
住んでいる場所に関係なく、マーケットプレイスのすべてのプランは、あなたとプランがあなたの医療費をどのように分担できるかに基づいて、ブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナの4つの「メタリック」レベルに分けられます。 ここでは、さまざまな補償レベルを説明し、ブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナの健康保険プランを決定するのに役立ついくつかの重要な用語を定義します。
自己負担コストを理解する
プレミアム
健康保険を購入するとき、毎月の補償のために支払う金額は保険料と呼ばれます。 これは、医者に行くか、病院に行くか、処方薬を買うかに関係なく支払います。 医療を受ける場合、保険料を上回る、または上回る費用は、プランの控除額、自己負担金、共同保険および自己負担額の上限に基づきます。 健康プランを比較して購入するときに情報に基づいた選択を行うためには、これらの用語の意味を理解することが重要です。
免責
免責額とは、保険の支払いを開始する前に対象サービスに対して支払う必要のある金額です。 たとえば、2, 000ドルの控除対象がある場合、支払った金額が2, 000ドルに達するまで、医療費の100％を支払います。 免責額を満たした後、一部のサービスは100％でカバーされ、他のサービスでは共済を支払う必要があります（詳細については後述）。
自己負担
自己負担金（「自己負担金」と呼ばれることもあります）は、特定の医療サービスに対して支払う固定金額です。 通常、診療所の訪問に対する25ドルの支払いや緊急治療室の訪問に対する150ドルの支払いなど、サービスの種類ごとに異なる自己負担額があります。 ほとんどの場合、あなたが行う自己負担はあなたの控除対象としてカウントされません。
共保険
医療サービスの費用のあなたの分担は共同保険と呼ばれます。 通常、これは、15％や30％など、サービスの合計料金の固定割合として計算されます。 免責額に達した後、共保険が開始されます。 たとえば、すでに2, 000ドルの控除対象額を満たし、プランの共同保険が15％であるとします。 1, 000ドルの病院費用がある場合、費用の分担は150ドル（1, 000ドルの15％）になります。 共済が30％の場合、シェアは300ドルになります。
アウトオブポケット最大
プランの自己負担限度額（または自己負担限度額）は、プランが許可額の100％を支払い始める前のポリシー期間（通常は1年）に支払う金額の上限です。 プランがカバーしていない保険料や医療費（選択手術など）に対して支払うお金は、自己負担額の上限に含まれません。
プランによっては、控除額、自己負担金、および/または共済が自己負担額の上限に適用される場合があります。 さまざまな医療計画には、自己負担額の上限があります。 ただし、医療制度改革の下では、2016年の上限は個人で6, 850ドル、家族で13, 700ドルです。
2016年の重要な新しいメリット：家族計画の制限がより高くても、個々の家族の健康費用が個々の最大6, 850ドルに達したときに、多数の保険プランの支払いを開始する必要があります。 以前は、家族の支出全体がはるかに高い家族制限に達するまで、支払いを拒否することができました。
このポリシーは、「埋め込みの自己負担額制限」と呼ばれます。 2016年プラン以降、非祖父の自己資金および大規模グループプランは、自己限度額（6, 850ドル）よりも高い自己負担限度額を有する家族プランの個人に対してこのポリシーに従う必要があります。 Society for Human Resource Managementは、より詳細な説明を提供しています。
基本的な健康上の利点
保険会社がマーケットプレイスに参加するには、少なくともシルバーおよびゴールドプランを提供する必要があります。 ブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナのいずれのプランを選択した場合でも、エッセンシャルヘルス特典の同じセットがカバーされます。
- 中毒治療外来患者サービス新生児と子供のケア慢性疾患治療（糖尿病や喘息など）緊急サービス病院サービス産科ケアメンタルヘルスサービス職業および理学療法処方薬予防および健康サービス（ワクチンやがん検診など）言語療法
対象給付とは、保険会社があなたの計画の下で支払う医療サービスです。 あなたはまだ自己負担または共同保険を支払う必要があるかもしれませんが、サービスはあなたの計画によって認識されます。 これに対して、待機手術やカイロプラクティックケアなどのサービスが対象外の場合、関連費用の100％を負担することになります。
Essential Health Benefitsは、Marketplaceのすべてのプランの 最小 要件です。 特定のプランでは追加のカバレッジが提供されますが、これより少ないプランは提供できません。
保険数理的価値
ブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナの4つのレベルのヘルスプランは、保険数理的価値に基づいて区別されます。これは、プランによって支払われる医療費の平均割合です。 保険数理上の価値（金とプラチナ）が高ければ高いほど、プランはあなたの請求書に対してより多く支払うので、控除可能額、自己負担金および共同保険の自己負担額はより低くなります。
より多くの保険を提供する計画の欠点は、毎月より高い保険料を支払うことです。
平均して、ブロンズプランは補償対象の医療費の60％をカバーし、シェアは残りの40％になります。 各タイプのプランの保険数理上の価値は次のとおりです。
ジュリー・バンによる画像©Investopedia 2020
控除対象額に達した場合、費用の一部は、大規模な控除対象の形で発生する可能性があります。 別のプランでは、共保険料が高く、免責額が低くなる場合があります。 たとえば、シルバープランA（通常、医療費の70％を支払う）は、2, 000ドルの高い控除額と15％の低い共保険を提供します。 一方、シルバープランBは250ドルの控除額は低くなりますが、共同保険は30％高くなります。
いくらかかるでしょうか？
どのプランでも、毎月の保険料は以下を含むいくつかの要因に基づいています：
- あなたの年齢あなたが喫煙しているかどうか（喫煙者の場合、州によっては「追加料金」を支払う）あなたが住んでいる場所あなたと一緒に登録している人数
州のマーケットプレイスではさまざまな民間保険会社がプランを提供できるため、ある会社のシルバープランは、異なる保険会社が提供する同じプランよりも多かれ少なかれコストがかかる場合があります。 ただし、同じ会社が提供するプランは、保険数理上の価値とプランが支払う金額が増えるにつれて価格が上昇します。
上記のように、個人の年間自己負担費用（月額保険料を除く）の連邦政府の制限は6, 850ドルです。 ファミリーキャップは13, 700ドルです。 特定のプランでは、自己資本の上限がさらに低くなる場合があります。
最適なプランを決定する
計画を比較して計画を選択するのは難しい場合があります。 あなたの健康とあなたの財政状況を考慮する必要があります。 一般に、多くの医療機関を訪れる予定がある場合、または定期的な処方箋が必要な場合は、費用のより高い割合を支払うゴールドプランまたはプラチナプランをお勧めします。 一方、あなたが全体的に健康であり、多くの請求書を持っていることを期待していないなら、あなたはブロンズまたはシルバープランを選択することに抵抗がないかもしれません。
もちろん、健康な人でも事故を起こしたり病気になったりして、多くの医療費が発生する可能性があるため、リスク許容度も考慮する必要があります。 また、選択した計画にどの病院と医師が含まれているかを確認するのも理にかなっています。
収入が連邦政府の貧困レベルの100％から250％（個人で11, 770ドルから29, 425ドル）の場合、控除額、自己負担金、共済を削減するのに役立つ費用分担削減補助金の対象となる場合があります。 コストシェアリング削減を受け取るには、マーケットプレイスでシルバープランを購入する必要があります。 さまざまなプランを選択できますが、費用分担削減補助金を利用するにはシルバーにする必要があります。
多くの人は、毎月の保険料を引き下げる補助金の一種であるアドバンストプレミアム税額控除の対象となります。 収入が連邦政府の貧困レベルの100％から400％（個人で11, 770米ドルから47, 080米ドル）の場合、この補助金の対象となる場合があります。
費用分担の削減と高度なプレミアム税額控除の補助金は自動ではありません。健康保険市場で申請する必要があります。
ボトムライン
プランを選択する際、ブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナのすべてのプランが同じ基本的な健康上の利点をカバーしていることを覚えておくと役立ちます。 ゴールドやプラチナなどの上位レベルのプランを選択すると、毎月の健康保険料が高くなります。 ただし、医療提供者を訪問したり、処方箋を補充するたびに、より安く支払うこともできます。 逆に、ブロンズまたはシルバープランを選択した場合、毎月の保険料は低くなりますが、医師の診察、処方箋、または使用するヘルスケアサービスごとにより多く支払うことになります。
カバレッジとコストのバランスを見つけるのは難しい場合があります。 11月1日から、マーケットプレイスで2016年の計画を比較して、財務状況と医療ニーズに最適なカバレッジを見つけることができます。 また、費用の削減に役立つ連邦補助金を申請することもできます。
