目次
- メディケア：ロードマップ
- 通常カバーされないサービス
- あなたの頼みは何ですか？
- その他の保険の落とし穴
- ボトムライン
健康保険の適用範囲をナビゲートすることは、途方もない作業です。 消費者は一般に、どのサービスが提供され、どのサービスがカバーされ、最終的に支払いの責任を負うかについては何も言いません。 医師がサービスを要求し、患者が医師の指示に従い、保険が一部のみを支払うか、まったく支払わず、患者がバッグと請求書を持って放置されることは珍しいシナリオではありません。
その他の一般的なシナリオ：患者は医師に電話して、特定の検査または治療の価格を尋ねますが、価格は不明であると伝えられます。 または、プランの参加者が健康保険会社に電話して、サービスの通常の料金を請求します-どれくらいの金額がカバーされるかを決定するために、「それは依存します」とだけ言われます。 誰も地元の電器店に行って価格を言わずにテレビを買うことはないでしょうが、医療では、これは基本的に患者に期待されていることです。
公平を期すために、伝統的に医療の門番として知られている健康保険会社はこれを認識しており、近年では価格の透明性を改善しようとしました。 これらの努力にもかかわらず、健康保険の補償には多くの落とし穴があります。 これらをどのようにナビゲートするかを学ぶことは、より教育を受けた医療消費者に役立つはずです。 以下は、ほとんどの保険会社が拒否するサービスと、最初に拒否される可能性のある保険をどうやって手に入れることができるかを示しています。
重要なポイント
- 健康保険は通常、ほとんどの医師や病院への訪問、処方薬、健康管理、医療機器をカバーしますが、ほとんどの健康保険は、選択的または美容的な手順、美容トリートメント、適応外の薬物使用、または新しいテクノロジーをカバーしません。拒否された場合、保険契約者は個人の状況と予後に基づいて例外または手当を求めることができます。
メディケア：ロードマップ
メディケアは、消費者にとってのカバーされたメリットに関する最も深い洞察を提供します。 メディケアシステムは、主に65歳以上の米国市民に付与される連邦政府が運営する健康保険システムです。 一般的に、すべての健康保険給付設計の基礎はメディケアシステムです。 多くの商業健康保険プランは、メディケア受給者に付与された基本給付をモデルにしています。
焦点は病気ではなく健康と健康にあります。 毎年の身体検査はメディケアでは完全にカバーされておらず、重度の病気の治療も通常、自己負担または共同保険の支払いが必要です。 基本的なプラン設計が商業健康保険に設定された後、プランのスポンサー（雇用主など）の要件に応じて他の特典が追加されます。
Medicareプランでカバーされているものの基本を理解するには、そのWebサイトにアクセスしてください。 メディケアは「早期導入者」システムではありません。 したがって、ほとんどの新しいテクノロジーは通常、まったくカバーされていません。または、他のより実績のあるテクノロジーほど堅牢にカバーされていません。 一例は、薬剤溶出ステントvs.心臓手術のベアメタルステント、または従来の金属ステントと比較したセラミック股関節置換です。 「テスト手順」と見なされる可能性のある手順よりも、実績のある手順のカバレッジを取得する方がはるかに簡単です。 同様に、対象となるラボテストは、最新のテクノロジーよりも遅れていることがよくあります。 例としては、ThinPrep papテストがあります。
通常カバーされないサービス
各給付プランはスポンサーのニーズや州の規制（各州に独自の保険コミッショナーがいます）によって異なりますが、通常、ほとんどの健康保険プランでカバーされないサービスがあります。
化粧品の手順
整形手術や一部の皮膚科手術など、誰かの外観を改善する多くのサービスは、通常の計画ではカバーされないことがよくあります。 興味深いことに、消費者はこれらの手順を選択するため、価格の透明性が非常に高くなります。 レーザー脱毛を希望する消費者は、任意の数のプロバイダーに電話をかけることができ、各プロバイダーはすぐに価格を見積もることができます。
不妊治療
通常、これらの費用は健康保険でカバーされませんが、健康保険会社は不妊診断を行うために必要なすべての検査の費用を支払う必要があります。 ただし、これは州によって異なる治療分野の1つです。
適応外処方
処方薬は、自己免疫疾患などの特定の障害に対してテストおよび承認されています。 時には、これらの薬は「ラベル」に記載されていない疾患に対して処方されることがあります。 場合によっては、保険会社はこれらの適応外使用の支払いを拒否する場合があります。
製品またはサービスの新技術
これらのコストをカバーすることは、多くの場合ゆっくりと行われます。特に、テクノロジーがコストの増加に対して追加のメリットを示さない場合はそうです。 医療企業は、新しい薬、製品、または検査が消費者に測定可能な利益を提供することを証明することを任務としています。 メディケアは新技術の早期採用者ではないため、他の保険プランは一般的に追随し、追加のデータを待ってから対象給付に含めます。
あなたの頼みは何ですか？
通常はカバーされないサービスもありますが、保険会社が例外を設けてこれらのサービスをカバーする「特別なケース」があります。 ただし、サービスがカバーされていない多くの場合、消費者が実行できる他のアクションコースがいくつかあります。
新技術の報道を受ける
新しいテクノロジーが古いテクノロジーに対して追加の利点を提供する場合、消費者は保険会社に支払いを得るためにいくつかのことを試みます。 多くの保険会社は、高価な手順または製品がより有益である理由を「証明」するよう医師に求めています。 さらに、保険会社は手順に特定の金額を支払うことがあり、患者は新しい技術を得るために差額を支払うことができます。つまり、部分的な補償が利用可能です。 このプロセスの最初のステップは、保険会社と補償範囲について話し合い、補償対象を決定し、総費用と支払額について医師と合意することです。
新薬の報道を受ける
市場に導入された多くの新薬またはサービスは、追加の利点または使用をテストするために試験を受けます。 消費者は、試用版の1つに入り、試用版の一部としてサービスまたは製品を入手しようとすることができます。 ただし、各試験のデザインは異なりますが、多くの場合、偽薬治療である「プラセボ」を受け取る参加者グループがいるため、薬物やサービスが保証されません。 食品医薬品局（FDA）が薬物試験のリストを要求しているので、医師は利用可能な試験の学習を支援できるはずです。
保険プランのライダーを購入する
健康保険会社は、特定の対象給付のために、追加の保険機能であるライダーを購入する被保険者のオプションを提供します。 ただし、これらのライダーは費用がかかる可能性があり、すべてのトリートメントで購入できない場合があります。
拒否を申し立てる
補償対象者は、保険会社による拒否に異議を唱えることができます。 各保険会社は、被保険者に上訴に必要な手続きを提供する必要があります。 さらに、異議申し立てプロセスの結果が別の拒否になった場合、被保険者の消費者は州の保険監督官に事件の審査を求めることができます。 このプロセスは多少時間がかかる場合がありますが、多くの場合、被保険者にとって費用はかかりません。
マネージドケアプランには、ネットワーク内ケアとネットワーク外ケアの使用に関するルールがあり、サービスを保証するために従う必要があります。
その他の保険の落とし穴
一部の医師のオフィスは、消費者が保険の迷路を通り抜けて補償範囲を決定するのを支援します。 ただし、消費者として、保険会社と直接話し合って、手続きがカバーされていることを検証することは常に賢明です。 不満なことに、保険会社は保険加入者と話すことを時々拒否し、医師のオフィスとだけ話す。 しかし、一般に永続性は見返りがあります。
消費者が注意する必要がある保険の範囲には、他にも多くの落とし穴があります。 最も一般的なものは次のとおりです。
- 事前承認：多くの保険プランでは、手術や入院などの特定の医療サービスの事前承認または事前承認が必要です。 あなたまたはあなたの医師は、認可を受けるためのケアを受ける前に保険会社に連絡しなければなりません。 そうしないと、サービスが保険でカバーされない場合があります。 ネットワーク内とネットワーク外：健康維持組織（HMO）などの多くの保険プランは、ネットワーク内の医師と施設を使用して設計されています。 これらのネットワーク内プロバイダーは、多くの場合、保険会社と交渉して、さまざまなサービスの合意価格を支払う契約を結んでいます。 また、手順のすべてのコンポーネントがカバーされていることを確認することも重要です。 たとえば、外科医と病院だけでなく、麻酔科医もネットワーク内にいることを確認してください。 また、テストがネットワーク内または優先ラボに送信されていることを確認してください。 処方薬の費用：処方薬の費用と補償範囲は、計画の処方によって異なります。 通常、健康保険会社のウェブサイトにあるフォーミュラリーは、ティアステータス（価格はティア1からティア3、時にはティア4）、代替品、またはジェネリックバージョンを介して安価な医薬品の詳細を示します。 また、注射薬などの一部の特殊薬では、保険会社が代金を支払う前に追加の事前承認が必要になる場合があります。
ボトムライン
健康保険のガイドライン内での理解と作業は複雑です。 多くの企業は、安全なWebサイト上の膨大な量の情報へのアクセスをメンバーに提供しています。 この情報は、メンバーが医師または施設を選択し、医薬品処方を確認し、他の重要な情報を学習するのに役立ちます。 しかし、カバーされた利点が何であるかを理解するには、保険代理店とライブで議論することが最善の行動方針です。 医療費のより高い割合が保険プランのメンバーにプッシュされているため、より多くの「買い物」の決定もメンバーによって行われるべきです。
