ゲートキーパーが必要な多くの業界があります。 ゲートキーパーは、あるポイントから別のポイントへのアクセスを制御する仲介者として機能する人またはポリシーです。 サービスへのアクセスを拒否、制御、または遅延させる場合があります。 または、作業の実行方法や特定の基準を満たしているかどうかを監視するためにも使用できます。
医療業界は、ゲートキーパーが一般的に使用される分野の1つです。 しかし、彼らは正確に何をしますか？ 業界のどの分野で働いていますか？ 、ゲートキーパーという用語、健康保険と介護の両方におけるそれらの役割、およびそれらに対する批判のいくつかを定義します。
重要なポイント
- ゲートキーパーは、健康保険および長期ケアプランで使用されます。プライマリケア医は、一般に、健康保険の患者治療においてゲートキーパーと見なされます。長期ケアでは、ゲートキーパーは、個人が支払いを受ける前に満たさなければならない要件です。彼らの保険プラン。
ゲートキーパーとは
ゲートキーパーという用語には2つの定義があります。1つは健康保険部門の人々の役割を説明するために使用され、もう1つは長期ケアプランを指します。
健康保険に関連して使用される場合、ゲートキーパーという用語は、患者の治療の責任者を表します。 マネージドケアプラン、具体的には健康維持組織（HMO）プランの形で健康保険の補償を受ける人は誰でもゲートキーパーを割り当てられるか、選択することができます。 場合によっては、被保険者はリストからプライマリケア医を選択するように指示され、その医師が患者のゲートキーパーになります。
ゲートキーパーの義務は、主に患者の治療を管理することです。 これは、ゲートキーパーが患者の紹介、入院、および臨床検査の承認を担当していることを意味します。 患者が病気になった場合、または専門医に紹介する必要がある場合、患者はゲートキーパーに連絡し、ゲートキーパーは計画ネットワーク内の医師や専門家に患者を紹介します。
ヘルスケアの門番
米国ではマネージドケアの革新であると考えられている、専門医やその他の医療リソースのゲートキーパーとしてのプライマリケア医の概念は、近年ユビキタスになりました。 その導入には、英国での政府支援によるプライマリケアの紹介に関する研究が伴いました。 この研究は、英国の国民健康サービス（NHS）が一般開業医のゲートキーピング機能をどのように形成できるかを形作るのに役立つかもしれません。
ゲートキーピングは、不必要な医療介入を減らすことでコストを抑える効果的な方法であると多くの人が考えています。 一次レベルのヘルスケアおよび関連テストと診断は、平均して、二次および専門医療サービスよりも安価です。 プライマリケア医は、どこでどのように専門家の治療を受けるかを知ることになると、患者よりもよく知らされていると考えられます。 この知識は、適切で質の高い二次医療提供者をより効率的に検索することにより、患者のケアの道に役立ちます。
非ゲートキーピングオーストリアと米国のゲートキーピングを比較した2014年の研究では、オーストリアの患者は米国よりも頻繁に専門家の助けを求めることが示されました。 この研究により、オーストリアなどのプライマリーケアからセカンダリーケア、およびターシャリーケアの紹介を管理するシステムが不足しているため、セカンダリケアおよびターシャリーケア施設が過剰に利用されていることが明らかになりました。 一方、オーストリアの患者は、医療システムに対する高い満足度を一貫して報告しています。 国はまた、プライマリケアのニーズの高い流入に対応するために、病院の能力を増強しました。
ゲートキーパーは常に歓迎されない
オランダの医療制度の研究では、プライマリケア医は門番の地位に置かれたときに管理者に追いやられたように感じたことが報告されました。
オランダの研究によると、プライマリケア医は、門番になると健康保険の管理者に引き下げられるように感じます。
これは、プライマリケア医に見られる患者の平均年齢が増加する一方で、高齢者や高齢の患者は複数の医学的疾患を呈する可能性が高く、より強固な医療を必要とするため、問題を示した。 従来のゲートキーピングメカニズムでは、年配の個人が複数の専門家に送られますが、これは退屈で時間がかかり、医療へのアプローチが断片化する可能性があります。 理想的なゲートキーピングシステムは、革新的なソリューション、複数のコンピテンスセンター、複数のケアオプションをオンサイトに備えた診療所、および外来診療の改善を受け入れます。
英国のヘルスケアシステムでは、米国のプライマリケア医に匹敵する一般開業医は、人頭数率および/またはサービス料によってサービスに対して報酬を受け取ります。これにより、患者の市場での競争が生まれます。 また、一般開業医が患者を専門医に迅速に引き渡すと、資金の一部を失う可能性がある状況も生じます。 一方、かかりつけの医師が患者を専門家に転送することにあまりにも注意を払ったり、控えめにしたりすると、患者は二次医療へのアクセスを拒否されると感じるかもしれません。
介護保険
長期ケアに関しては、ゲートキーパーは人ではありません。 代わりに、個人が長期介護保険プランから支払いを受ける前に満たす必要がある要件です。
ほとんどの介護保険契約では、病気や怪我のために医学的に必要な長期介護が必要です。 その結果、多くの企業がこの基準を満たしているかどうかの独自の評価を実施し、患者の医師を却下する場合があります。 一部のポリシーでは、入浴、ウォーキング、着替え、食事など、患者が自分自身で一定数の日常活動を完了できないようにする必要があります。
ボトムライン
ヘルスケアシステムと個々の患者の両方にとって、ゲートキーピングにはプラスとマイナスの両方の側面があります。 明確なエントリーポイントの医療提供者間で柔軟かつ簡単なコミュニケーションを可能にするために改善が必要であることは明らかです。 かかりつけ医は、臨床的懸念を確認または排除するために専門家に迅速に相談できる必要があり、専門家は潜在的なフォローアップのために医師に詳細な指示を渡すことができる必要があります。
