優先プロバイダー組織（PPO）とは何ですか？
優先プロバイダー組織（PPO）は、医療従事者と施設が加入したクライアントに割引料金でサービスを提供する医療機関です。 PPOの医療およびヘルスケアプロバイダーは、優先プロバイダーと呼ばれます。
重要なポイント
- PPOの医療およびヘルスケアプロバイダーは、優先プロバイダーと呼ばれます。 PPOとHMOのどちらを選択するかは、一般に、医師とサービスへのアクセスしやすさに対する欲求と計画のコストを比較することを伴います。費用。
優先プロバイダー組織（PPO）の仕組み
ほとんどの健康保険プランは、優先プロバイダー組織（PPO）または健康維持組織（HMO）を通じて提供されます。 PPOは、主治医や専門医、病院、その他の医療専門家などの医療専門家と施設で構成されるマネージドケア組織です。 これらの専門家は、保険会社と契約して、契約済みの参加者サービスを合意された割引料金で提供します。 保険会社は、割引料金と引き換えに、プロバイダーのネットワークにアクセスするための料金をPPOに支払います。
プロバイダーと保険会社は、サービスの料金とスケジュールを交渉します。 PPO参加者は、ネットワーク内のプロバイダーのサービスを自由に使用できます。 ネットワーク外のケアは利用できますが、被保険者にはさらに費用がかかります。 ネットワーク外の請求には、合理的で慣習的な料金スケジュールが使用されます。 これらの請求が提供されるサービスの合理的かつ慣習的な料金を超える場合、補償は適用されないか、最も一般的には、超過料金は患者の責任となります。 PPO加入者は通常、プロバイダーの訪問ごとに自己負担金を支払うか、保険が請求をカバーまたは支払う前に控除額を満たす必要があります。
PPOプランは、管理と管理にコストがかかるため、より高い保険料を請求する傾向があります。 ただし、代替プランに比べて柔軟性が高くなります。 PPOネットワークは大規模で、多くの都市や州にプロバイダーがいます。 緊急の状況でプロバイダーを選択したり、プロバイダーにアクセスしたりする柔軟性は、参加者に価値をもたらします。
PPO対HMO
PPOとは対照的に、HMOプランでは、参加者は、割り当てられたプロバイダー、つまり被保険者のケアを調整するプライマリケア医からヘルスケアサービスを受ける必要があります。 どちらのプログラムでも、被保険者は専門家のケアを求めることができます。 ただし、HMO計画では、指定されたプライマリケア医は専門医への紹介を提供する必要があります。
PPOプランは、病院や医師の幅広い選択肢など、PPOが提供する利便性、アクセシビリティ、および自由のために、HMOよりも高い保険料を請求します。 控除額が低く、自己負担額が少ないプランなど、自己負担額が最も少ない/少ないプランでは、保険料が高くなります。 保険料が高くなっているのは、保険会社が関連費用をより多く吸収しているためです。 逆に、プレミアムの低い選択肢は、保険者にとっては自己負担額が高くなり、保険者にとっては費用が低くなります。
参加者の中には、手頃な価格でHMOプランを好む人もいますが、PPOプランに通常関連するサービスと自由はしばしば制限されます。
PPO計画は、他のマネージドケアプログラムが除外する可能性がある、または追加の保険料を請求する多くのサービスを含む、補償範囲に関してもより包括的です。
歴史的に、雇用主グループの参加者の間ではPPO計画が好まれていました。 しかし、今日、参加者は管理されたヘルスケアのためのより多くのオプションを求めています。 そのため、多くのグループがHMOプランも提供しています。 HMOプレミアムは安価であるため、PPOプランに通常関連するサービスと自由が制限されることが多いものの、一部の参加者は手頃な価格でHMOプランを支持しています。
