多くの場合、健康保険会社はしばしば関連費用を負担する必要がないため、「既存の状態」および「実験手順」という言葉は、米国の患者にとってしばしば悪いニュースです。 この記事は、あなたの医療ニーズが健康保険でカバーされていない場合に発生する可能性のある課題を回避するのに役立つ用語を説明するのに役立ちます。
既存の条件の定義
既往症とは、患者が健康保険会社に加入する前に存在していた病気、けが、またはその他の病気です。 ほとんどの保険会社は、このような状態を識別するために2つの定義のいずれかを使用します。 「客観的標準」の定義では、既存の状態とは、患者が新しい医療保険プランに登録する前にすでに医学的アドバイスまたは治療を受けている状態のことです。 より広い「賢明な人」の定義の下では、既存の状態は症状が存在し、賢明な人が治療を求めていたものです。 既存の状態には、がんなどの深刻な病気が含まれる場合があります。 足の骨折など、それほど深刻ではない状態。 処方薬も。 特に、妊娠は、以前の治療に関係なくカバーされる既存の状態です。
どの定義があなたの環境に適用されるかを知っていれば、定義はかなり簡単に理解できますが、カバレッジに関する追加のルールを考慮すると、より複雑になります。 官僚制度をナビゲートするには、医療保険の適用範囲と既存の条件に関して、グループの健康保険プランに登録している消費者に限定的な保護を提供する健康保険の携行性と責任に関する法律（HIPAA）を理解することから始まります。
次の3つのシナリオを検討してください。
シナリオ1：ジョブの変更
1つ目は、転職です。 以前の雇用主のヘルスケアプランの対象であり、新しい雇用主に就職した場合、新しい雇用主の健康保険プランは6か月の「振り返り」期間を課すことができます。 その間、既存の状態を即座に治療するためには、63日間を超える休憩のない「信頼できる補償」が必要でした。 信用できる補償には、グループ医療計画、民間健康保険、COBRA補償が含まれます。 メディケアまたはメディケイドも含まれます。
信用補償範囲の計算は、既存の状態の即時治療が利用可能かどうか、および患者がすぐに適格でない場合に待機する必要がある期間を決定するために使用されます。 たとえば、以前の雇用主のために15か月間働いていて、医療保険を継続していて、すぐに新しい雇用主に転勤した場合、15か月間の以前の補償が与えられます。 既存の条件は、即時治療の対象となります。
一方、前の雇用主で15か月働いた後、11か月間医療保険に加入し、その後1か月間再開する前に3か月間補償を停止した場合、休憩が原因で補償されるのは最後の1か月のみです。補償範囲は63日以上でした。 このシナリオでは、新しい雇用主の医療保険は、11か月間、既存の状態の治療を拒否する可能性があります。 一部の雇用主は、医療保険をさらに5つのカテゴリーに分類することで問題を複雑にしている：メンタルヘルス、薬物乱用、処方薬、歯科、視覚。 その後、ケアの各カテゴリは6か月のルックバック期間の対象となります。
シナリオ2：民間医療保険の購入
2番目のシナリオでは、雇用主が後援する医療保険があり、民間医療保険の購入を希望または必要とする場合（たとえば、COBRAが不足したため）、HIPAAは、継続的な医療を受けていれば、新しい保険会社が既存の条件をカバーすることを保証します過去18か月間に63日を超える休憩のないカバレッジ。 （民間保険の詳細については、「 民間健康保険の購入」を ご覧ください。）
シナリオ3：保険プロバイダーの切り替え
3番目のシナリオでは、雇用主と提携していない自分で購入した保険プランがある場合、保険プロバイダーを切り替えたい場合、既存の治療の補償範囲を見つけるのが困難になることがあります。 民間保険はあなたの医療記録を振り返ることができ、あなたが何年も前に治療した状態であったとしても、あなたをカバーすることを拒否するかもしれません。 保険会社は、顧客が病気にならないときに利益を得るため、リスクの高い顧客を引き受けることは彼らの最善の金銭的利益ではないことに留意してください。 これを念頭に置いて、あなたが現在病状の治療を受けているか、過去に深刻な状態にあった場合、新しい保険会社を見つけることは本当の挑戦かもしれません。
実験手順
既存の症状があるときに健康保険に加入することは困難な場合がありますが、保険会社に実験的治療の代金を支払うことは不可能な場合があります。 実験手順は、さまざまな定義に分類されています。
たとえば、「医学界では一般に受け入れられない」は、実験手順に関連して使用される一般的なフレーズです。 これらの調査的治療は、多くの場合、がんなどの深刻な病気の治療と治療法を開発する取り組みの一部です。 しかし、それらはしばしば非常に高価であるため、保険会社は補償を拒否する金銭的インセンティブを持っています。 さまざまな幹細胞治療は、このカテゴリーに分類できる手順の例です。
医療提供者が実験手順として分類している手順を確認するには、ポリシー情報をお読みください。 お持ちの資料に詳細が見つからない場合は、プロバイダーに連絡して、補償ポリシーの概要を書面で要求してください。
ボトムライン
既存の状態に伴う合併症を避けるために、医療保険を維持するために必要なすべての手順を実行します。 転職するときは、63日以上の休憩を避けるために、すぐに（または会社の許可があれば）すぐに新しい保険に加入してください。 仕事を失った場合は、COBRAにサインアップして利益を継続してください。 新しい雇用主を見つける前にCOBRAの補償が終了する場合は、民間の健康保険を購入してください。 他のすべてが失敗した場合は、州の保険コミッショナーに連絡して、州のリスクプール保険プログラムについて学んでください。
詳細については、 保険の概要：健康保険 および 安全で手頃な価格の仕事後の健康保険を ご覧ください。
