どんな種類の健康保険契約を持っているとしても、自己負担と共同保険の違いを知ることは不可欠です。 これらおよびその他の自己負担費用は、あなたとあなたの家族が受ける医療に対して支払う金額に影響します。
重要なポイント
- 自己負担は、処方箋、医師の診察、およびその他の種類のケアに対して支払う設定料金です。共保険は、控除額を満たした後に支払う費用の割合です。あなたの共同保険が始まります。
免責事項とは何ですか？
まず、共済と自己負担の違いを理解するには、控除対象について知ることが役立ちます。
免責額とは、対象サービスの費用を計画が共有し始める前に、医療に対して毎年支払う金額のことです。 たとえば、3, 000ドルの控除対象がある場合、保険が完全に有効になる前に3, 000ドルを支払う必要があります。
コペイとは何ですか？
自己負担額（または自己負担額）は、サービスを受けるときに医療提供者に支払う設定額です。 Copaysは通常、10ドルから始まり、受けるケアの種類に応じて、そこから引き上げられます。 通常、オフィスへの訪問、専門家の訪問、緊急治療、緊急治療室への訪問、および処方箋には、異なる自己負担が適用されます。
控除対象者にまだ会っていない場合でも、自己負担金が適用されます。 たとえば、50ドルのスペシャリストの自己負担がある場合、スペシャリストに会うために支払うのは、控除対象者に会ったかどうかです。
ほとんどの計画は予防サービスを100％でカバーします。つまり、何も支払う必要はありません。
一般的に、自己負担金は控除対象額にはカウントされませんが、年間の自己負担限度額にはカウントされます。
共保険とは何ですか？
共保険は、免責額に達した後に支払う医療費の割合です。 あなたの健康保険プランが残りを支払います。 たとえば、 "80/20"プランがある場合、プランは80％をカバーし、20％を支払うことを意味します-自己負担限度額に達するまで。
それでも、共同保険は対象サービスにのみ適用されます。 計画がカバーしていないサービスの費用がある場合は、請求書全体の責任を負います。 プランの対象がわからない場合は、福利厚生の小冊子を確認するか、プランプロバイダーに連絡してください。
アウトオブポケットの上限とは何ですか？
自己負担額の上限に達すると、健康保険プランは、対象となるすべてのサービスの残りの年の100％をカバーします。 控除可能額、自己負担金、および共済に費やしたお金は、自己負担額の上限にカウントされます。 ただし、保険料はカウントされず、計画がカバーしていないサービスに費やすこともありません。
免責事項と同様に、2つの自己負担限度がある場合があります-個人の限度と家族の限度です。
ネットワーク内とネットワーク外
一部のプランには、控除可能額、自己負担金、共同保険、および自己負担額の2つのセットがあります。1つはネットワーク内プロバイダー用、もう1つはネットワーク外プロバイダー用です。
ネットワーク内プロバイダーは、あなたの計画が特別料金を交渉した医師または医療施設です。 ネットワーク外のプロバイダーは他のすべてのものであり、一般的にはるかに高価です。
ネットワーク内は必ずしもあなたの住んでいる場所の近くにあるとは限らないことに注意してください。 ノースカロライナ州のプランを立てて、オハイオ州のクリーブランドクリニックでネットワーク内プロバイダーを見ることができます。
可能な限り、すべての医療ニーズにネットワーク内プロバイダーを使用していることを確認してください。 使用したい特定の医師や施設がある場合は、それらがあなたの計画のネットワークの一部であることを確認してください。 そうでない場合、次のオープン登録期間中にプランを切り替えることは経済的に意味があります。
自己負担と共保険の例
自己負担と共同保険の説明に役立てるために、簡単な例を示します。
3, 000ドルの控除対象額、50ドルの専門家負担金、80/20の共同保険、および最大自己負担限度額6, 000ドルの個別プラン（扶養家族なし）があるとします。
年に一度の検診（予防サービスであるため無料）に行き、肩が痛くなっていると言います。 医師は、整形外科の専門家（50ドルの自己負担）にあなたを送り、詳しく調べます。
その専門家は、何が起こっているのかを知るためにMRIを推奨しています。 MRIの費用は1, 500ドルです。 控除対象者にまだ会っていないため、全額をお支払いいただきます。
結局のところ、断裂した回旋腱板があり、それを修正するために手術が必要です。 手術の費用は7, 000ドルです。 すでにMRIに1, 500ドルを支払っているので、控除額を満たすために手術費1, 500ドルを支払って共済を開始する必要があります。その後、シェアは20％です。この例では1, 100ドルです。 引き裂かれた回旋腱板の費用はすべて4, 100ドルです。
ボトムライン
健康保険プランを購入する場合、プランの説明には常に保険料（プランを取得するために毎月支払う金額）、控除可能額、自己負担金、共同保険、および自己負担限度額が指定されています。 一般的に、保険料は、より有利なコスト共有のメリットを提供するプランの方が高くなります。
あなたが一般的に健康で注意深い人なら、より高い制限のある低コストのプランがあなたのために働くかもしれません。 ただし、多額の医療費があると予想される場合は、より多くの費用をカバーする計画を立てるために、毎月保険料により多く費やす価値があるかもしれません。
