アウトオブポケットマキシマムとは？
out-of-pocket maximumとはどういう意味ですか？ この数は、自己負担限度額とも呼ばれますが、健康保険契約者が補償対象の医療費に対して毎年支払う最大額です。 これらの制限は、保険契約者が医療費のシェアを制限することでリスクを制御するのに役立ちます。 また、保険契約者が医療費の一部を負担することにより、保険会社がリスクを管理するのにも役立ちます。
保険契約者が自己負担額の上限を満たした後、健康保険会社は許可された医療費の100％を支払います。 これは、多くの治療を必要とする場合、個人が長年にわたる高い医療費に関連する大きな経済的問題を回避するのに役立ちます。
ポケット外の最大の説明
健康保険料は、自己負担額の上限にはカウントされません。 また、ネットワーク外のプロバイダーから受け取るサービスの請求料金のバランスを取ることもできません。
また、対象費用と見なされない費用は、自己負担額の上限に達しません。 たとえば、被保険者が対象外の選択的手術に対して2, 000ドルを支払う場合、その金額は最大額にはカウントされません。 つまり、保険契約者は、所定の年に自己負担限度額を超える額を支払うことになります。
それでも、控除可能額、自己負担金、および共済はすべて、手ごろな価格のケア法（ACA）に基づく自己負担額の上限にカウントされます。 2020年の自己負担額の上限は、個人で8, 150ドル、家族で16, 300ドルです。 これらの制限は、2019年にそれぞれ7, 900ドルと15, 600ドルから引き上げられます。
健康保険市場のブロンズおよびシルバー健康保険プランは、月額保険料が低く、自己負担限度額が高くなっています。 毎月の保険料が高いゴールドおよびプラチナプランは、通常、自己負担限度額が低くなっています。
ただし、低所得層の個人や家族は、費用分担削減割引により、自己負担額の上限を減らす資格があります。 資格を得るには、収入要件を満たし、シルバーカテゴリのマーケットプレイスプランに登録する必要があります。
自己負担最大対控除可能
自己負担の最大額は、プランの控除対象額とは異なります。 対象サービスに対して支払う金額は、最初に控除対象額になります。 これは、保険を開始する前に支払う必要がある金額です。
控除額に達すると、対象費用の一部（共同保険と呼ばれる）の責任を負うことになります。 これらの支払いは、自己負担の最大額を満たすのに役立ちます。 その金額に達すると、保険プランで補償対象費用の100％が支払われます。
アウトオブポケット制限の仕組み
以下に、自己負担の上限がどのように機能するかの例を示します。 自己負担額の上限が6, 000ドル、控除額が4, 500ドル、共同保険が40％であるとします。
代わりに、年間費用の上限は6, 000ドルです。 既に4, 500ドルを支払っているので、5, 500ドルの残高のうち1, 500ドルだけを支払います。 保険会社は残りの4, 000ドルを受け取ります。 手術の総費用は6, 000ドルであり、ネットワーク内の医師とのフォローアップ訪問は、年間の自己負担額に達しているため、保険によって完全に支払われます。
