不当な請求慣行とは、保険会社による請求の不適切な回避、または請求の規模を縮小する試みです。 保険会社は、不当な請求慣行に従事することにより、コストを削減しようとします。 ただし、これは多くの法域で違法です。
不当な申し立ての内訳
全米保険監督官協会（NAIC）は、保険金請求を公正に処理し、保険会社と被保険者の間で明確なコミュニケーションをとることを義務付けるモデルの不当な保険金請求の実務立法を作成しました。 この法律のために、多くの州が不当な請求慣行法を実施しています。
また、ほとんどの州はこのモデル法のバージョンを制定しています。 不当請求和解慣行法と呼ばれるこの法律は、保険買主を請求和解プロセスにおける保険会社による不正な行為から保護します。 法律の詳細は州によって異なります。 不公正な請求和解法（UCSPA）は連邦法ではありません。 代わりに、個々の州の保険部門によって実施されます。
不当な請求行為の典型的な例
商業施設のポリシーに基づいて会社の建物と事業の個人財産を保証する小規模事業主を考えてみましょう。 残念ながら、建物で火災が発生し、100, 000ドルの物的損害が発生しました。 保険会社は支払いを延期し、事業主は損害を一切修復できなくなります。 同社は、支払いを回避するために遅延戦術を使用し続けています。 たとえば、請求担当者は、請求フォームを送信することを「忘れ」続けます。 また、調整者は別の損失の証拠が必要であると言いますが、すでに損失の証拠を2回提出しています！ これらは、不公正な請求慣行法が防止するように設計されている状況のタイプです。
不当な請求行為のその他の例
- 関連する事実またはポリシー条項の不実表示。 たとえば、商業施設のポリシーでは、法令の適用範囲が含まれていると規定されていますが、保険会社は適用範囲の除外を主張しています。 ユーザーの同意なしにアプリケーションを大幅に変更し、その変更に基づいてクレームを解決する。 たとえば、アプリケーションで、ユーティリティ中断の補償の50, 000ドルの制限を要求しましたが、保険会社は通知せずに制限を10, 000ドルに減らしました。 保険会社はその後、損失に対して10, 000ドルを超える支払いを拒否します。 受け取った書面に基づいて合理的に期待するよりも少ない金額で請求を解決する 。 たとえば、広告は、洪水による損害の50, 000ドルの制限を発表します。 ただし、被保険者が広告に記載されている保険料を超える追加保険料を支払った場合にのみ、この補償が提供されることは広告には記載されていません。
